home > 衛生管理者受験対策DVD講座 > お申込みフォーム

衛生管理者受験対策DVD講座
お申込みフォーム

数字項目は半角、数字以外の項目は全角で入力して下さい。
但しメールアドレスは半角で入力して下さい。
お申込み区分
ご希望セット 第1種衛生管理者受験対策DVDセット 28,600円
(本体価格26,000円
  消費税2,600円)
数量
セット
第2種衛生管理者受験対策DVDセット 26,400円
(本体価格24,000円
  消費税2,400円)
数量
セット
お申込み金額
法人のお申込の場合は※欄もご記入下さい。
所在地区分
所在地・ご住所
(郵送物発送先)
(全角40文字以内)
(全角40文字以内)
※企業名
(全角40文字以内)
※フリガナ
(全角40文字以内)
お申込み者様
(ご担当者様)
(全角10文字以内 例:鈴木 太郎)
(全角20文字以内 例:スズキ タロウ)
※部署・役職
(全角20文字以内)
(全角20文字以内)
電話番号
-
-
FAX番号(任意)
-
-
メールアドレス
(半角英数字100文字以内)
確認のためもう一度入力してください。
※メールソフトの設定などにより、メール内容の文字化け等の現象が
 発生する可能性がございます。
お支払い方法
配送指定 法人申し込みの場合は配送時間指定はできません。
配送日
(時間指定)
請求書 お申込み確定後、HP上にて請求書を印刷することができます。
別途、郵送にて必要な場合は以下をご選択ください。
宛名名義
領収証 原則として金融機関等発行の振込証の控えをもって領収証に代えさせて
いただきます。特別に必要な場合は以下をご選択ください。
宛名名義
アンケート 当講座をお申し込み下さる理由をお聞かせ下さい。※複数選択可能 ※1つ以上は必須選択
備考
(全角40文字以内)
お申し込み後に「お申込み受付のお知らせ」メールを送信致します。
なお、お客様のメール環境等でメールを受信できない場合もございます。
メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡下さい。