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衛生管理者受験対策講座
お申込みフォーム

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お申込み区分
「個人申込」をご選択された場合はご住所欄は個人住所のみ入力可能となります。
ご希望コース
法人のお申込の場合は※欄もご記入下さい。
所在地区分
会社名で請求書や領収証の発行を希望される場合は、
上記のお申込み区分を「法人申込」にして下さい。
所在地・ご住所
(郵送物発送先)
(全角40文字以内)
(全角40文字以内)
※企業名
(全角40文字以内)
※フリガナ
(全角40文字以内)
お申込み者様
(ご担当者様)
(全角10文字以内 例:鈴木 太郎)
(全角20文字以内 例:スズキ タロウ)
※部署・役職
(全角20文字以内)
(全角20文字以内)
電話番号
-
-
FAX番号(任意)
-
-
メールアドレス
(半角英数字100文字以内)
確認のためもう一度入力してください。
「受講証」は原則として講座開始1週間前を目安に入力されたメールアドレスに
送信いたします。
※メールソフトの設定などにより、メール内容の文字化け等の現象が
 発生する可能性がございます。
No 受講種別 受講者氏名
(全角10文字以内)
フリガナ
(全角20文字以内)
電話番号
(例:1234-56-7890)
連絡先区分
1
2
3
4
5
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10
参加人数
申込金額
お支払い方法
講座開催1週間前までにご入金下さい。
請求書 お申込み確定後、HP上にて請求書を印刷することができます。
別途、郵送にて必要な場合は以下をご選択ください。
宛名名義
領収証 原則として金融機関等発行の振込証の控えをもって領収証に代えさせて
いただきます。特別に必要な場合は以下をご選択ください。
宛名名義
アンケート 当講座をお申し込み下さる理由をお聞かせ下さい。※複数選択可能 ※1つ以上は必須選択
備考 お振込みが講座開催1週間前を切る場合は、備考欄に”振込予定日”を記入して下さい。
(全角40文字以内)
お申し込み後に「お申込み受付のお知らせ」メールを送信致します。
なお、お客様のメール環境等でメールを受信できない場合もございます。
メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡下さい。